Richiesta Preventivo rca

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Richiesta Preventivo RCA SESSO*:

DATA DI NASCITA:

COMUNE DI NASCITA*:

COMUNE DI RESIDENZA*:

STATO CIVILE*:

DATA IMMATRICOLAZIONE VETTURA*:

ANNO DI ACQUISTO/ULTIMO PASSAGGIO DI PROPRIETA'*:

DATA DECORRENZA NUOVA POLIZZA*:

MARCA*:

MODELLO*:

ALLESTIMENTO*:

ALIMENTAZIONE*:

COGNOME E NOME*:

INDIRIZZO*:

Email*:

TELEFONO/CELLULARE*:

SITUAZIONE ASSICURATIVA*:

CON QUALE COMPAGNIA ASSICURATIVA?*:

IL CONTRAENTE E' IL PROPRIETARIO*:

CLASSE DI MERITO ASSEGNAZIONE CU*:

DA QUANTI ANNI SEI ASSICURATO CON QUESTO VEICOLO?*:

HAI FATTO SINISTRI NEGLI ULTIMI 5 ANNI?*:

HAI GIA' USUFRUITO DELLA LEGGE BERSANI?*:

IL CONTRAENTE E' IL CONDUCENTE ABITUALE?*:

ETA' DEL CONDUCENTE PIU' GIOVANE*:

Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai sospesa da 5 anni e con 20 punti o più, non aver mai preso multe per stato di ebbrezza e non aver modificato il veicolo*:

PRIVACY DECRETO LEGISLATIVO n. 196/2003:

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